Activité souhaitée: - Aquagym Natation (adultes) Natation (enfants) Judo

Jour et heure souhaités: - Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi (natation uniquement) de 15 à 16h de 16 à 17h de 16h30 à 17h30 de 17 à 18h de 17h30 à 18h30 de 18 à 19h

Lieu : - Ottignies Louvain-La-Neuve Jodoigne

Nom :

Nom maternel :

Prénom :

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

Rue, n° :

Code postal : Ville :

Tél. (fixe) :

Tél. (G.S.M.) :

Tél. en cas d'urgence :

Adresse de courriel :

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